El nou model d’atenció integrada social i sanitària garanteix una experiència més coordinada i personalitzada

Tenir cura d’una persona gran amb diverses malalties cròniques, que viu sola i necessita suport a casa, pot implicar avui el pas per una desena d’equips professionals diferents al llarg d’un any. Professionals sanitaris i socials, com els de medecina, de referència, infermeria, treball social i atenció domiciliària, entre d’altres, actuen sovint de manera fragmentada, amb riscos de duplicitats, sobrecàrrega burocràtica i una experiència poc satisfactòria per a la persona atesa.

La Generalitat vol capgirar aquesta realitat amb el desplegament de l’atenció integrada social i sanitària (AISS), un model que estableix un pla d’atenció únic consensuat amb la persona, així com un professional de referència que coordina la resta de professionals. L’objectiu és donar una resposta coherent i ajustada a les necessitats de prop d’un milió de persones que, en algun moment de la vida, poden requerir atenció social i sanitària de manera simultània.

Aquest és el cas de persones grans, amb dependència o discapacitat, problemes de salut mental o addiccions, o situacions de fragilitat, pobresa o vulnerabilitat. Els departaments de Salut i de Drets Socials i Inclusió lideren conjuntament aquesta transformació, basada en una mirada integral de cada cas. Amb aquest nou enfocament, la persona deixa de fer de nexe entre serveis dispersos i passa a comptar amb un circuit clar, continu i coordinat.

El pla únic i el professional de referència actuen com a fil conductor entre els diferents equips, reduint tràmits innecessaris, minimitzant riscos de sobrediagnòstic i millorant tant la qualitat de vida de les persones ateses com l’eficiència global del sistema.

Atenció integrada al domicili i a la comunitat

Als territoris amb un desplegament més avançat del model d'atenció integrada social i sanitària al domicili, s’ha observat una reducció de fins al 20% del risc d’acabar vivint en una residència, gràcies a una millor coordinació dels serveis i a la priorització de l’atenció a l’entorn domiciliari i comunitari.

Aquest enfocament connecta amb la voluntat expressada pel 93% dels catalans de poder desenvolupar el seu projecte de vida a casa el màxim de temps possible.

Si fins a l’any passat s’havien impulsat vuit experiències avançades d’atenció integrada al domicili, el 2025 se n’han incorporat deu més arreu del territori, consolidant una aposta que millora la qualitat de vida de les persones i redueix la necessitat d’institucionalització.

Atenció integrada a les residències de gent gran

Catalunya és el territori de l’Estat amb més residències de persones grans i llars residència, més de mil, i amb més de 60.000 persones vivint-hi. Es tracta d’un col·lectiu d’edat molt avançada, amb una mitjana de 86 anys, i amb una elevada complexitat clínica: el 89% presenta múltiples patologies i un 20% es troba en el darrer any de vida.

L’any 2024 els departaments de Salut i de Drets Socials i Inclusió van iniciar el desplegament a tot Catalunya d’un pla per integrar l’atenció a les residències amb els equips d’atenció primària. L’objectiu és que les persones que viuen en una residència rebin la mateixa atenció sanitària que qualsevol altre ciutadà.

El treball col·laboratiu ja s’ha posat en marxa en el 95% de les residències, amb la implicació de gairebé tots els 320 equips d’atenció primària que tenen algun centre residencial al seu territori. Els primers indicadors mostren una reducció del 13% dels ingressos hospitalaris, una disminució del 10% de la polimedicació i un increment mitjà de tres dies més a l’any que els residents poden viure a la mateixa residència.

Compartir dades per cuidar millor

La integració no és només assistencial, sinó també digital. L’estiu de l’any passat Drets Socials i Salut van interconnectar per primera vegada els seus sistemes d'informació.

Aquesta connexió ha permès desplegar eines digitals com els microvisors Salut-Social, que faciliten la consulta segura de dades rellevants sobre una mateixa persona. El canvi ja ha tingut un impacte directe en la simplificació administrativa: les persones ja no han de portar informes mèdics per a la valoració de la dependència o la discapacitat, fet que suposa un estalvi de més de 130.000 visites anuals als CAP.

En paral·lel, s’ha redissenyat tot el procés de valoració de la dependència per fer-lo més ràpid i senzill. Actualment, pot durar entre 12 i 18 mesos, però al novembre s’ha iniciat una prova pilot en alguns territoris de Catalunya per reduir-lo considerablement.

Llum verda a la Llei de l’Agència d’Atenció Integrada i Sanitària

A més, el Parlament de Catalunya va aprovar el passat mes de novembre la Llei de l’Agència d’Atenció Integrada Social i Sanitària de Catalunya (AGAISS-Cat), amb la creació d'un instrument específic per impulsar una transformació estructural cap a un sistema integrat de salut i serveis socials.

La seva posada en marxa suposarà el pas més important en atenció social i sanitària en quatre dècades a Catalunya.

Més informació: Atenció Integrada Social i Sanitària (AISS)